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Ryoya Asaka 5月26日 22:15
@村上洸気先生
いえいえ！ご質問いただきありがとうございました！ひとつの可能性として参考になれば幸いでございます。
私もこのSlackで皆様に質問させていただくことがあると思いますので、是非その際はよろしくお願い致します。
また何かありましたらいつでもお気軽にご相談ください！皆さんで臨床の戦いを乗り越えましょー！村上洸気 5月26日 22:04
ご教授いただきましてありがとうございます。
動画添付もしていただき大変恐縮でございます。
ペインを取る前提の歩行・動作分析、発症因子・悪化因子への考え方など大変勉強になります。
自分自身の臨床解像度の低さと、診るべきポイントを診れていないことが改めて認識できました。
ご教授いただいたことをしっかり自分の中に落とし込んで、次回の施術に活かしていきたいと思います。
ご教授いただいたことを早くクライアントにやってあげたいなと言う思いで凄いワクワクしてます。
ありがとうございます。@村上洸気
次に悪化因子です。
①歩行時の立脚初期（踵部が地面に着いた瞬間）の骨盤の動き
②立ち上がり動作時の膝の動き
こちらを追加でチェックしていただくとヒントが得られるかもしれません！以下解説させていただきます。
①大殿筋上部線維の遠心性収縮（または等尺性収縮）がコントロールできないと、立脚初期に骨盤が左右どちらかに回旋する事が多いです。表現が適切か微妙ですが、踵が着いた瞬間、殿部が一瞬プリッと揺れる感じです。
後足部の回内制動がコントロールできない上に、大殿筋上部線維のコントロールがうまくいかないと、股関節内転を使った重心移動が増加したり、膝が内側に入ったりする事が多いです。これは、大腿筋膜張筋や中殿筋の筋活動の動員が増えてしまい、これらの筋肉の緊張が高まる可能性があります。
大腿筋膜張筋は腸脛靱帯→下腿筋膜へと連続しますし、中殿筋はL4-S1神経担当なので、同じ担当髄節の下腿に関連痛を飛ばす可能性があります（same nerve root radicular pain）。膝が内側に入ることで、発症因子である後側部の回内が助長される可能性もあります。
立脚初期に上記のような反応が見られる場合は、大殿筋のコントロールを促すトレーニングが必要かもしれません。
②大殿筋がコントロールできない場合、立ち上がりの際に内転筋で代償しようとする方がいらっしゃいます（筋の走行上、座位では大内転筋が股関節伸展に働くため）。そのため、立ち上がり殿部離床の瞬間に膝が一瞬クイっと内側に移動する現象が観察できれば、①がより濃厚になります。
先生がされている発痛源へのアプローチにて短期的な効果を出しながら、上記発症因子と悪化因子に対するアプローチを長期的に行うことで再発しなくなるかもしれないと考えました。
長文にて失礼致しました:おじぎ_男性:
その他、こちらの投稿を見ていて補足やアドバイス等ある方がいましたら、是非コメントよろしくお願い致します！！Ryoya Asaka 5月26日 21:18
@村上洸気先生
ありがとうございます！！
かなり長文かつ、理学療法士的な表現が多く申し訳ございませんが、色々と考えてみました。
圧痛のあった腓骨筋、外側コンパートメント周囲の柔軟性（伸展性や滑走性）を改善させるアプローチをして、一時的にでも症状が改善されるようでしたら、下腿の怠さ、張り感は、おそらく外側コンパートメント領域の柔軟性低下や内圧の上昇が発痛源で間違いなさそうですね！
では、なぜこの発痛源が作られてしまうのか、症状の発症因子や悪化因子を考えてみました！
まずは発症因子です。
いただいた情報から考えますと、開張足、足趾屈曲機能低下、胼胝、カーフレイズで後足部回内などが確認されているため、やはり、長趾屈筋、長母趾屈筋、後脛骨筋、前脛骨筋など、後足部〜中足部の回内制動を行う筋の機能低下を発症因子として予想しました。
回内制動の機能低下で外側コンパートメントが張ってしまう理由は、回内制動のコントロールがうまくできない（過回内）状態だと、歩行時の立脚初期（踵部が地面に着いた瞬間の足関節背屈位）に腓骨筋、長趾伸筋の筋活動の動員が増えてしまうからだと予想します。
この場合、私は回内制動のコントロールをする運動療法を追加していきます（動画添付）。
踵を上げる時、下げる時、どちらも最大可動域まで4秒ほどかけならがゆっくりと運動していきます。上げる時の最終域では後足部の回外剛性を、下げる時は遠心性収縮による後足部の回内制動をトレーニングする事ができます。足をクロスすることで、運動のスタート＆ゴールに後足部の回内位が作られるので、その運動をコントロールするようなトレーニングを促しております。
また、荷重は常に母趾球に乗せて実施します。村上洸気 5月26日 18:41
ご返信いただきましてありがとうございます。
長趾伸筋⇔腓骨筋間の施術を行いました。
下腿の筋膜を上下に圧縮⇔伸張、前額面上で横断するように皮下の滑走性を上げるように３分ずつ介入しました。
※①分ずつ介入後→圧痛所見を軸に再評価を取り、圧痛消失するのに約３分しました。
介入後に荷重位でカーフレイズをしてもらって自覚症状としては、怠さ・張り感の軽減は取れました。
ただ時間経過と共に症状が再発してくる感じがあります。現状で言うとPSが2~3がスッキリと取り切れない感じです。 ※通院頻度は月2回です。
拙い文章で大変申し訳ございません。
よろしくお願い致します。Ryoya Asaka 5月26日 18:33
@村上洸気 先生
返信が遅くなっておりすみません。
私からも一点質問させてください。
圧痛のあった腓骨筋や下腿外側コンパートメントに対して、施術は行われましたか？
その際、一次的でもよいので、少し怠さや張り感が軽くなるような反応はありましたでしょうか？Ryoya Asaka 00:07
@村上洸気先生
症例様の投稿ありがとうございます！！
怠さ、張り感となりますと、原因分析の評価が難しいこと、お察ししております。
効果のあったケースがありますので、後ほど共有させていただきます。
少々お待ちください。村上洸気 水曜日 21:48
前回の某企業様のエコーセミナー後に、たまたま今回の外側上顆炎のクライアント様を診る機会をいただけたので自信もってやれました。
湿布の貼り方のご教示ありがとうございます。
大変勉強になります。
引き続きよろしくお願い致します。永木和載 水曜日 21:40
そういえば、某企業様のエコーセミナーで色々話していましたね（笑）湿布はそんな難しいことではなく
1.じっとしていて痛みがある間は
使用してください。
（毎日ちゃんと貼らない人って
意外と多いんです）
2.貼り過ぎに注意してください。
（だいたい3時間ぐらいで薬効は
きれる場合が多いですが、商品により
違いがありますのでご確認下さい）
3.手首を良く動かした日であり、1の
場合はきちんとシップを貼ってください。
こんなところでしょうか。
当たり前のようですが、当たり前ができていない患者様は意外と多い気がします。村上洸気 水曜日 21:28
ありがとうございます。
前回の某企業様のエコーセミナーが肘関節・手関節の内容でしたので、今回の症例とリンクしたポイントが多く、永木先生からご教示いただいた内容をクライアントにやってみたところ患者さんの自覚している痛みの改善度が高かったです。
大変無知で恥ずかしいのですが、
″湿布の適切な説明″が私自身分かっておりません。
・貼る時に引っ張りすぎない
・貼る時に空気を入れない
・長時間貼らないようにする
くらいの知識しかありません。
ご教示いただけますでしょうか。
よろしくお願い致します。永木和載 水曜日 21:18
なるほど、外側上顆炎の診断されているのですね！ということは、エンテーシス障害も考えられますね。
治療とはことなりますが、湿布の適切な使用はしっかり説明したいところですね。あとは長短橈側手根伸筋のファシアの柔軟性を高める為に腕橈骨筋に対して横断的に動かす徒手操作を行なってみるのも良いかと思います。村上洸気 水曜日 20:30
ご返信いただきましてありがとうございます。
整形外科受診済で上腕骨外側上顆炎と診断されております。
整形外科でのリハビリテーションは受けておられず鍼灸整骨院に来院されております。
①と②のご教授ありがとうございます。
疼痛誘発動作や円回内筋評価はしておりませんでした。
大変勉強になります。
次回の施術から評価します。
ご教授いただきましてありがとうございました。Ryoya Asaka 20:02
@村上洸気 先生
ご返信遅くなり申し訳ございませんでした。
肘関節外側部痛、私も難渋する事が多い症状です。。
そして永木先生同様、私も医療機関での診断、または治療歴が気になるところでございます。
以前、医師の先生からご教示いただいたこととして、ケナコルト注射による治療を数回実施しても痛みに変化が出ない場合は、Fascial painである可能性が高いとのことでした。
以下、医師の先生によりFascial painが疑われ、その後、施術で改善されたケースを共有させていただきます。（様々施術をされていると思われますので、イレギュラーな部位を共有させていただきます。）
①伸筋支帯と手関節伸筋群間での滑走性改善にて症状改善
→伸筋支帯直上の皮膚を、近位、または遠位にスライドさせ、疼痛誘発動作を行い、痛みが軽減されれば、ここが発症因子の可能性があります。
②前腕屈筋群の柔軟性改善にて症状改善
→前腕回外運動に可動域制限があり、なおかつ前腕屈筋群、円回内筋を押圧した状態で、 疼痛誘発動作を行い、痛みが軽減されれば、ここが発症因子の可能性があります。永木和載 18:53
示指伸筋の筋力低下がないことから、橈骨神経深枝の絞扼性神経障害
は否定的ですよね。前腕回内動作を実施した際に前腕近位外側部に
疼痛が出現するのは、腕橈骨筋と長・短撓側手根伸筋が筋膜を介して
連動して動くことが影響している為と考えられそうです。
エコーで観察すると、腕橈骨筋と長・短撓側手根伸筋が同一の筋膜で
覆われ、回内動作時に腕橈骨筋と長撓側手根伸筋間の筋間で滑走運動
が起こることが良く分かります。
このあたりは石田岳先生のyoutube動画に詳しく紹介されています。
